Tobillo derecho · 2014—2026
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Documento para segunda opinión médica

Once años de un tobillo que nunca terminó de curar.

Paciente varón, nacido en 1986, deportista de impacto habitual hasta la lesión. Esta página reúne la cronología completa del caso — con los informes clínicos anonimizados y las imágenes de cada estudio embebidos en cada paso — y el razonamiento clínico de dos dolencias distintas y coexistentes en el mismo tobillo derecho.

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2014
Año del esguince (NY, EEUU)
1
Cirugía (artroscopia, 2018)
8
Informes anonimizados adjuntos
2
Dolencias activas, sin resolver

02 · Marco clínico

Las dos dolencias

LPAA · nunca reparado

A · Inestabilidad ligamentosa crónica

Rotura completa y crónica del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), secuela del esguince original de 2014. No fue objeto de reparación quirúrgica en ningún momento — la cirugía de 2018 trató otra estructura.

  • Confirmada en todas las resonancias desde 2018 hasta 2021.
  • Desde 2020, irregularidad incipiente del ligamento colateral medial (deltoideo) — posible extensión de la inestabilidad.
  • Genera dolor propio, diferenciado del dolor de la dolencia B.

Sin tratar quirúrgicamente · activa

Cartílago · pilón tibial / astrágalo

B · Lesión condral y pinzamiento óseo

Úlcera condral en el pilón tibial anterior, con osteofitos y artrosis anteromedial. Fue la causa directa de la cirugía de 2018 (resección de osteofitos + cruentado de la úlcera). A pesar de operarse, progresó.

  • Condropatía grado IV ya documentada 7 meses después de la cirugía (feb. 2019).
  • Pinzamiento anteromedial mecánico: causa probable de la hinchazón del pie al caminar.
  • Sinovitis/fibrosis postquirúrgica presente desde 2018, sin remisión.

Operada en 2018 · progresó después

Hipótesis a valorar en la segunda opinión — la cirugía de 2018 abordó el componente óseo/condral (B) pero no corrigió la inestabilidad ligamentosa (A). El cartílago siguió deteriorándose después de operado, lo que sugiere que el pinzamiento mecánico causado por la inestabilidad no resuelta pudo seguir dañando la superficie articular.

03 · Mapa del dolor · señalado por el paciente

Dónde y cómo duele

Pie derecho · cara interna (medial) · localización señalada por el pacienteAB
Pie derecho · cara interna (medial) · localización señalada por el paciente

ADolor de la inestabilidad ligamentosa

Zona del maléolo interno · intensidad hasta 8/10 (EVA)

Punzante y agudo al apoyar mal: pinchazo intenso en giros, terreno irregular o apoyos en falso. Asociado a la rotura crónica del LPAA, con esguinces de repetición documentados (ecografía 2019).

  • Responde a las plantillas: con plantillas ortopédicas a medida (prescritas por podología) puede caminar bien; sin ellas el dolor reaparece.
  • Intensidad en crisis: 8/10 — es el dolor más agudo de los dos.

BDolor del cartílago y pinzamiento

Cara anterior e interna del tobillo · intensidad 5/10 + hinchazón 5/10

Punzante en la flexión del tobillo (cuestas, escaleras, agacharse) con ardor/quemazón tras la actividad. Corresponde a la zona de la úlcera condral y la artrosis anteromedial (condropatía grado IV).

  • Patrón fijo y reproducible: aparece siempre a los ~10 minutos de marcha, acompañado de hinchazón del pie — con o sin plantillas.
  • Sin remisión tras la artroscopia de 2018; empeoramiento progresivo desde 2025 que motivó la reactivación del estudio.

Observaciones

Observación relevante para la valoración: las plantillas a medida controlan el dolor A (inestabilidad) pero no modifican el dolor B, que sigue apareciendo a los ~10 minutos de carga independientemente del calzado. Evolución global: dolor continuo desde 2014, sin periodo libre de síntomas tras la cirugía; la reactivación de 2025 es empeoramiento progresivo, no traumatismo nuevo. Tratamiento actual: plantillas ortopédicas de uso diario + analgesia puntual (dexketoprofeno, sept. 2025).

04 · Cronología

Once años de evolución, evento a evento

Cada evento con documentación incluye el informe transcrito, el PDF original anonimizado y las imágenes del estudio.

  1. Junio 2014

    Esguince original de tobillo derechoA · LigamentoB · CartílagoInforme pendiente

    Nueva York, EEUU. Paciente estudiante universitario; rehabilitación cubierta por el seguro estudiantil. Origen real de ambas dolencias; sin informes disponibles.

    ⏳ Historial de EEUU en proceso de solicitud (HIPAA)

  2. 2014 – 2017

    Hueco documentalA · LigamentoB · Cartílago

    Sin atención médica registrada; el paciente regresa a España y retoma seguimiento en 2017.

  3. 11 sep 2017

    Primera consulta de traumatología (España)A · LigamentoB · Cartílago

    Retoma del seguimiento clínico del tobillo derecho.

  4. 14 may 2018

    TC de tobilloB · CartílagoInforme pendiente

    Primer estudio de imagen transversal, previo a la primera resonancia.

    ⏳ Informe e imágenes pendientes de recuperar

  5. 31 may 2018

    RM tobillo derecho — diagnóstico inicialA · LigamentoB · Cartílago

    Rotura crónica del LPAA; cambios degenerativos anteromediales con osteofitos y edema óseo, ligera sinovitis; valorar pinzamiento anteromedial.

  6. 05 jul 2018

    Cirugía — Artroscopia de tobilloCirugíaB · Cartílago

    Resección de osteofito astragalino anteromedial y tibial anterior + cruentado de úlcera condral en pilón tibial anterior. Alta a las 24 h. El ligamento (dolencia A) no se interviene. 19 sesiones de fisioterapia entre el 23 jul y el 29 ago 2018.

  7. 13 ago 2018

    RM de control postoperatorioB · Cartílago

    Cambios postquirúrgicos con sinovitis/fibrosis; persiste rotura crónica del LPAA y leve artrosis anteromedial.

  8. 17 ene 2019

    Ecografía articularA · Ligamento

    Marcado adelgazamiento del LPAA por esguinces de repetición; sin derrame.

  9. 01 feb 2019

    RM «dolor residual medial»B · Cartílago

    Condropatía grado IV anteromedial; sinovitis/fibrosis postquirúrgica más llamativa que en el estudio previo → pinzamiento anteromedial. Progresión pese a la cirugía de 7 meses antes.

  10. 04 sep 2019

    RM de controlA · Ligamento

    Rotura completa crónica del LPAA; pinzamiento anteromedial con edema óseo medial y sinovitis.

  11. 26 sep 2020

    RM de controlA · Ligamento

    Sin cambios vs 2019. Nuevo hallazgo: irregularidad del fascículo anterior del ligamento colateral medial (deltoideo).

  12. 30 mar 2021

    RM + RX de pieB · Cartílago

    Artrosis anteromedial con osteofitos, leve edema subcondral, sinovitis. Sin lesiones osteocondrales en la cúpula astragalina. Sin cambios vs 2020.

  13. 2021 – 2025

    Periodo sin nuevos estudiosA · LigamentoB · Cartílago

    Más de cuatro años sin resonancias documentadas.

  14. 27 ago 2025

    Reactivación — Consulta + RMA · LigamentoB · CartílagoInforme pendiente

    Empeoramiento progresivo, sin traumatismo nuevo.

    ⏳ Informe e imágenes pendientes de recuperar

  15. 15 sep 2025

    RM con contraste (gadolinio)B · CartílagoInforme pendiente

    El contraste sugiere estudio dirigido de sinovitis activa.

    ⏳ Informe e imágenes pendientes de recuperar

  16. 16 sep 2025

    Tratamiento del dolorB · Cartílago

    Receta de dexketoprofeno (Enantyum), pauta de 3 días.

  17. 08 oct 2025

    Consulta traumatología — medicina deportivaB · Cartílago

    Valoración clínica en unidad de medicina deportiva.

    ⏳ Informe de consulta pendiente de pedir a la clínica

  18. 20 oct 2025

    RX de pie (7 proyecciones) + TCB · CartílagoInforme pendiente

    Estudio óseo más completo hasta la fecha; últimos datos de imagen del caso.

    ⏳ Informe e imágenes pendientes de recuperar

Sobre este documento

Preparado a partir del historial médico completo del paciente (2017–2026) para facilitar una segunda opinión especializada. Todos los datos identificativos (nombre, número de historia clínica, número de episodio, domicilio, teléfono, fecha de nacimiento, nombres de facultativos) han sido redactados de los PDF adjuntos — el texto se eliminó del documento, no solo se ocultó. Se conservan íntegros los hallazgos clínicos y las fechas de los eventos.

Estado del documento

  • 8 informes anonimizados embebidos
  • 5 informes de la fase 2025 pendientes
  • Imágenes de estudios pendientes de capturas
  • Origen 2014 (NY) en investigación

06 · Contacto

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